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報告類型
新的
一般
嚴重
報告單位類別：
醫(yī)療機構(gòu)
經(jīng)營企業(yè)
生產(chǎn)企業(yè)
個人
其他
*
患者姓名：
*
性別：
男
女
不詳
*
出生年月日：
*
(格式:2000-01-01)
年齡：
年
月
天
*
民族:
漢族
阿昌族
白族
保安族
布朗族
布依族
朝鮮族
達斡爾族
傣族
德昂族
侗族
東鄉(xiāng)族
獨龍族
鄂倫春族
俄羅斯族
鄂溫克族
高山族
仡佬族
哈尼族
哈薩克族
赫哲族
回族
基諾族
京族
景頗族
柯爾克孜族
拉祜族
黎族
傈僳族
珞巴族
滿族
毛南族
門巴族
蒙古族
苗族
仫佬族
納西族
怒族
普米族
羌族
撒拉族
畬族
水族
塔吉克族
塔塔爾族
土族
土家族
佤族
維吾爾族
烏茲別克族
錫伯族
瑤族
彝族
裕固族
藏族
壯族
其他
不詳
體重：
(公斤)
*
聯(lián)系方式：
*
原患疾?。?
+
*
醫(yī)院名稱：
*
病例號/門診號：
既往藥品不良反應/事件：
不詳
無
有
*
+
藥品通用名稱：
不良反應 ：
家族藥品不良反應/事件：
不詳
無
有
*
+
與患者關(guān)系：
父母
子女
其他
兄弟姐妹
藥品通用名稱：
不良反應 ：
相關(guān)重要信息：
吸煙史
飲酒史
妊娠期
肝病史
腎病史
過敏史
其他 過敏史說明：
其他說明：
懷疑用藥
*
+
批準文號
商品名稱
通用名稱
生產(chǎn)廠家
生產(chǎn)批號
用法用量
用藥起止時間
用藥原因
并用藥
+
批準文號
商品名稱
通用名稱
生產(chǎn)廠家
生產(chǎn)批號
用法用量
用藥起止時間
用藥原因
不良反應/事件名稱：
+
不良反應 ：
嚴重程度：
一般
嚴重
不良反應/事件發(fā)生時間：
*
(格式:2000-01-01)
不良反應/事件獲知時間：
*
(格式:2000-01-01)
不良反應/事件過程描述（包括癥狀，體征，臨床檢驗等）及處理情況（2000字以內(nèi)）
*
不良反應/事件結(jié)果
痊愈
好轉(zhuǎn)
未好轉(zhuǎn)
不詳
有后遺癥
死亡
*
死亡時間：
直接死因：
停藥減藥后反應是否減輕或消失
是
否
不明
未停藥或未減量
*
再次使用可疑藥是否出現(xiàn)同樣反應
是
否
不明
未再使用
*
對原患疾病影響
不明顯
病程延長
病情加重
導致后遺癥
導致死亡
*
關(guān)聯(lián)性評價：
報告人：
肯定
很可能
可能
可能無關(guān)
待評價
無法評價
簽名：
報告單位：
肯定
很可能
可能
可能無關(guān)
待評價
無法評價
簽名：
報告人信息：
聯(lián)系電話：
*
職業(yè)：
醫(yī)生
藥師
護士
其他
*
電子郵件：
簽名 :
*
報告單位信息：
單位名稱：
聯(lián)系人：
電話：
報告日期：
*
(格式:2000-01-01)
生產(chǎn)企業(yè)請?zhí)顚懶畔碓矗?
醫(yī)療機構(gòu)
經(jīng)營企業(yè)
個人
文獻報道
上市后研究
其他
備注：(2000字以內(nèi))
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